（納期の特例に関する承認の申請書）
第十条の二の二 政令第四十八条の九の十第一項（政令第四十八条の十七において準用する場合を含む。以下この条において同じ。）に規定する総務省令で定める事項は、次に掲げる事項とする。
一 政令第四十八条の九の十第一項に規定する申請書を提出する者の氏名及び住所若しくは居所又は名称、本店若しくは主たる事務所の所在地及び法人番号
二 法第三百二十一条の五の二第一項（法第三百二十八条の五第三項において準用する場合を含む。）の承認を受けようとする同項に規定する事務所等に係る最近における六月間の月別の給与の支払を受ける者の数及び当該給与の金額並びに臨時に雇用している者がある場合には、その者に係るこれらの内訳
三 当該市町村に係る地方団体の徴収金の滞納又は最近における著しい納付若しくは納入の遅延の事実がある場合において、それがやむを得ない事由によるものであるときは、その事由
四 第一号の申請書を提出した日以前一年以内において政令第四十八条の九の十第四項（政令第四十八条の十七において準用する場合を含む。）の規定による取消しの通知を受けたことの有無
五 その他参考となるべき事項